Руководителю _____________________________
__________________________________________
__________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя)
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
заявителя (1), либо уполномоченного заявителем
на основании доверенности представителя)
проживающего (ей) по адресу ________________
__________________________________________        __________________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
контактный телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в индивидуальном отборе при приеме либо переводе
в государственные и муниципальные образовательные организации Чеченской
Республики для получения основного общего и среднего общего образования
с углубленным изучением отдельных учебных предметов или
для профильного обучения

1.	В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», статьи 17.1 Закона Чеченской Республики от 30.10.2014 №37-РЗ «Об образовании в Чеченской Республике» прошу предоставить __________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(дата рождения)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(место рождения)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 (адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
возможность участия в индивидуальном отборе при приеме либо переводе в государственные и муниципальные образовательные организации (далее – образовательные организации) для получения основного общего или среднего общего образования с углубленным изучением отдельных учебных предметов или для профильного обучения (далее соответственно – индивидуальный отбор, углубленное изучение предметов или профильное обучение).
2.	Для получения (указать перечень предметов, нужное подчеркнуть):
основного общего образования в _______ классе с углубленным изучением предметов:
1)	__________________________;
2)	__________________________;
3)	__________________________;
4)	__________________________;
основного общего образования в _______ классе для профильного обучения:
1)	__________________________;
2)	__________________________;
3)	__________________________;
4)	__________________________;
среднего общего образования в _______ классе с углубленным изучением предметов:
1)	__________________________;
2)	__________________________;
3)	__________________________;
4)	__________________________;
среднего общего образования в _______ классе для профильного обучения:
1)	__________________________;
2)	__________________________;
3)	__________________________;
4)	__________________________.
3.	Лица, к которым относится претендент на участие в индивидуальном отборе (нужное отметить знаком «V»):
лицо, обладающее правом на зачисление в образовательные организации в классы с углубленным изучением предметов или профильным обучением на основании  индивидуального  отбора,  осуществляемого по критериям, указанным в пункте 29 Порядка организации индивидуального отбора при приеме либо переводе в государственные и муниципальные образовательные организации  Чеченской Республики для получения основного общего и среднего общего образования с углубленным изучением отдельных учебных предметов или для профильного обучения, утверждаемого Правительством Чеченской Республики (далее – Порядок);
лицо, обладающее правом на зачисление в образовательные организации в классы с углубленным изучением предметов или профильным обучением на основании индивидуального отбора без учета критериев для осуществления индивидуального отбора, указанных в пункте 29 Порядка;
лицо, обладающее правом на зачисление в образовательные организации в классы с углубленным изучением предметов или профильным обучением на основании индивидуального отбора, пользующиеся преимущественным правом приема в государственные и муниципальные образовательные организации в соответствии с частью 6 статьи 86 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».
4.	Сведения о родителе (ином законном представителе) участника индивидуального отбора (2):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 (дата рождения)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи,
наименование выдавшего органа)
5.	Сведения о представителе по доверенности (3):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(дата рождения)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; 
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по доверенности,
номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
6.	Уведомление о допуске или об отказе в допуске к индивидуальному
отбору (нужное отметить знаком «V» с указанием реквизитов):
	по почтовому адресу	
	по адресу электронной почты	
С Порядком ознакомлен (а).
 Я, _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя (иного законного представителя) участника индивидуального отбора либо участника индивидуального отбора в случае приобретения им полной дееспособности до
достижения совершеннолетия (далее – заявитель)
в лице представителя заявителя по доверенности (если заявитель действует через представителя по доверенности): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя по доверенности)
руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  №152-ФЗ «О персональных данных», выражаю  свое  согласие на обработку персональных данных, указанных в  настоящем заявлении, а также в документах, представленных с настоящим заявлением.
К заявлению прилагаются документы (копии документов) на _____ листах.
«_____» _____________ 20____ года   ____________ 	__________________________________
     						  (подпись) 			(расшифровка подписи)
_____________________________
(1) Заявителем в соответствии с пунктом 18 Порядка является один из родителей  (иных законных представителей) участника индивидуального отбора либо участник индивидуального отбора после получения основного общего образования, или после достижения им возраста 18 лет, или в случае  приобретения  им  полной  дееспособности  до достижения
совершеннолетия.
(2) Заполняется в случаях обращения родителя (иного законного представителя) обучающегося.
(3) Заполняется в случаях обращения представителя по доверенности.
Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________________________
Регистрационный номер заявления _______________________________
Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:
Дата ___________________________
Ф.И.О. специалиста ___________________________ Подпись специалиста __________________